メール相談の方法
簡易問診フォームの該当項目に記入し、写メールでご自身の舌の写真を合わせて送信してください。（フォームと写メールは別々に送信していただいて構いません）
※その際フォームと写メールに必ず、お名前を入れておいて下さい。（どの写真が誰のものなのかわからくなるので）
数日中に（時間があればその日に）メールのお問い合わせのご返答を致します。

簡易問診フォーム

質問項目に応じてご記入下さい

Ｑ 1 あなたのお名前は
Ｑ 2 あなたの性別は
女
男
Ｑ 3 あなたの年齢は何歳ですか？
Ｑ 4 主訴（お悩みの病気、症状）をご記入ください
Ｑ 5 その主訴（お悩みの病気・症状）はいつからですか？
Ｑ 6 何か思い当たるきっかけはありますか？
Ｑ 7 今までに大きな病気をされたことはありますか？
Ｑ 8 下記の該当する項目すべてにチェックを入れてください
1 目の疲れ
2 耳鳴り・難聴
3 めまい
4 立ちくらみ
5 頭痛
6 首凝り、肩こり
7 腰痛
8 膝痛
9 それ以外の関節痛
10 こむら返り
11 冷え性
12 むくみ
13 腹痛
14 胃痛
15 便秘
16 下痢・軟便
17 便秘と下痢（軟便）の繰り返し
18 ガスが多い
19 生理痛
20 生理不順
21 高血圧
22 低血圧
23 糖尿病
24 貧血
25 高脂血症
26 動脈硬化
27 狭心症
28 不整脈
29 気管支喘息
30 アトピー性皮膚炎
31 アレルギー体質
32 膀胱炎
33 腎臓疾患
34 子宮筋腫
35 子宮内膜症
36 卵巣膿腫
37 慢性疲労
38 食欲不振
39 不眠
40 不安症
41 うつ病
42 自律神経失調症
Ｑ 9 その他伝えておきたい内容や質問などあればお書きください。
Ｑ 10 メールアドレス
Ｑ 11 ご連絡先（任意）

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